OBRAZAC ZA PRIJAVU OZLJEDE OŠTRIM PREDMETOM I IZLOŽENOSTI KRVI

PODACI O POSLODAVCU:

Naziv:

Adresa (sjedište):

OIB : Broj obveze: /

Klinika / odjel: e-mail:

EKSPONIRANI DJELATNIK

1.	PREZIME	IME
2.	Datum rođenja
3.	Spol	☐ M ☐ Ž

4. Radni staž (u godinama) g. (u mjesecima ako je kraći od 1 godine) mj.

5. Zanimanje djelatnika:	6. Stručna sprema:

☐ Doktor medicine	☐ Kvalificirani/nekvalificirani radnik – KV/NKV

☐ Doktor stomatologije	☐ Srednja stručna sprema – SSS

☐ Medicinska sestra / tehničar	☐ Viša stručna sprema – VŠS

☐ Laboratorijski tehničar	☐ Visoka stručna sprema – VSS

☐ Zubni tehničar	☐ Stažist

☐ Primalja	☐ Specijalizant

☐ Spremačica / čistačica	☐ Učenik / student

☐ Ostalo (navesti)	☐ Ostalo (navesti)

7. Područje uobičajenog rada:

☐ Obiteljska medicina	☐ Hitna / prijemna ambulanta

☐ Stomatologija	☐ Druge ambulante (odjelna, poliklinička)

☐ Interna	☐ Odjel

☐ Kirurgija	☐ Endoskopija

☐ Ginekologija / porodništvo	☐ Dijaliza

☐ Jedinica intenzivnog liječenja	☐ Transfuziologija

☐ Radiologija	☐ Laboratorij

☐ Psihijatrija	☐ Ostalo

B) OPIS INCIDENTA

8. Datum incidenta 9. Vrijeme incidenta

10. Koliko je sati djelatnik bio na dužnosti u trenutku incidenta?

11. Mjesto incidenta:

☐ bolesnička soba	☐ dijaliza

☐ ordinacija	☐ dijagnostika (RTG, EMG, endoskopija)

☐ hitni prijem	☐ laboratorij

☐ intenzivna jedinica	☐ patologija

☐ kirurška sala	☐ pomoćne službe (praonica, skladište, itd.)

☐ centar za transfuziju	☐

☐ rađaonica	☐ ostalo,

12. Vrsta incidenta

☐ Ubod	☐ Prskanje na oštećenu kožu (vrsta):

☐ Posjekotina	☐ Prskanje / kontakt s neoštećenom kožom

☐ Ogrebotina	☐ Ugriz

☐ Prskanje u oči	☐ Ostalo (navesti)

☐ Prskanje u usta

13. Predmet kojim se dogodio incident:

☐ Igla	(vrsta:	☐ Kirurška igla za šivanje

☐ Lanceta	☐ Skalpel

☐ Mandren i.v. kanile	☐ Škarice

☐ Staklo (vrsta	☐ Ostalo (navesti)

14. Povreda je bila:

☐ površna (bez krvarenja)

☐ umjerena (perforirana koža, oskudno spontano krvarenje)

☐ duboka (ubod, duboka posjekotina ili jače spontano krvarenje)

15. Ukratko opisati okolnosti u kojima se dogodio incident:

16. Koja zaštitna sredstva (ili druge barijere) su korišteni u trenutku incidenta:

☐ Rukavice	☐ Platneni mantil / ogrtač

☐ Kirurška maska	☐ PVC mantil / ogrtač

☐ Dioptrijske naočale	☐ Ostalo (navesti)

☐ Zaštitne naočale	☐ Ništa

17. Igla (ili oštri predmet) je prošao kroz neku barijeru prije nego što je penetrirao kožu:

☐ ne

☐ kroz rukavicu	☐ kroz mantil	☐ ostalo, navesti

Ispunio:

sestra	liječnik

Datum prijave Kliknite ovdje da biste unijeli datum.	Vrijeme prijave