OBRAZAC ZA PRIJAVU OZLJEDE OŠTRIM PREDMETOM I IZLOŽENOSTI KRVI

PODACI O POSLODAVCU:

Naziv:

Adresa (sjedište):

OIB : Broj obveze: /

Klinika / odjel: e-mail:

EKSPONIRANI DJELATNIK

1.	PREZIME	IME
2.	Datum rođenja
3.	Spol	☐ M ☐ Ž

4. Radni staž (u godinama) g. (u mjesecima ako je kraći od 1 godine) mj.

PODACI O KONTAMINIRANOSTI I PRIMJENI SREDSTVA:

18. Biološki materijal kojim se dogodio incident:

☐ krv	☐ slina

☐ krv + drugo	☐ urin

☐ cerebrospinalni likvor	☐ povraćeni sadržaj

☐ peritonejska tekućina	☐ ostalo (navesti)

☐ pleuralna tekućina	☐ nepoznato

19. Sredstvo je bilo (zaokruži ili precrtaj samo jednu rubriku):

☐ kontaminirano (siguran kontakt s bolesnikom i/ili kontaminiranim materijalom)

☐ nekontaminirano

☐ podatak nedostupan/nepoznat

20. Sredstvo je bilo prethodno primijenjeno u svrhu (zaokruži ili precrtaj samo jednu rubriku):

01 ☐ injekcija: ☐ i.v.	☐ i.m.	☐s.c.	☐ostalo

02 ☐ uzimanje tjelesnih tekućina ili tkiva

☐ urin	☐ likvor	☐ bioptat ☐ amnijska tekućina ☐ ostalo

03 ☐ vađenje krvi iz:

☐ prsta ☐ pete ☐ ušne resice	☐ arterije ☐ vene ☐ ostalo

04 ☐ kirurški šav

13 ☐ primijenjen od bolesnika za i.v. injekciju droge

14 ☐ ostalo, opisati

C) IZVORNI BOLESNIK

21. Je li moguće identificirati izvornog bolesnika?

☐ DA (incident se dogodio za vrijeme/poslije pomoći bolesniku, ili s obilježenim uzorkom)

☐ NE (predmet je bio slučajno zatečen ili primijenjen u više bolesnika - nepoznat izvor)

22. Ako je odgovor da, ispunite informacije o izvornom bolesniku:

(ime i prezime)	(rođen)

23. Datum testiranja: Kliknite ovdje da biste unijeli datum.

HBsAg	☐ pozitivan	☐ negativan	☐ nije testiran

anti-HBs	☐ pozitivan	☐ negativan	☐ nije testiran

HBeAg	☐ pozitivan	☐ negativan	☐ nije testiran

anti-HBe	☐ pozitivan	☐ negativan	☐ nije testiran

anti-HBc	☐ pozitivan	☐ negativan	☐ nije testiran

IgM anti-HBc	☐ pozitivan	☐ negativan	☐ nije testiran

HBV-DNA	☐ pozitivan	☐ negativan	☐ nije testiran

anti-HCV	☐ pozitivan	☐ negativan	☐ nije testiran

HCV-RNA (kvalitativno)	☐ pozitivan	☐ negativan	☐ nije testiran

HCV-RNA – kvantitativno (kopija/ml

anti-HIV (ELISA/WB)	☐ pozitivan	☐ negativan	☐ nije testiran

antigen p24 (HIV Ag)	☐ pozitivan	☐ negativan	☐ nije testiran

HIV-RNA – kvantitativno (kopija/ml)

D) POSTEKSPOZICIJSKI POSTUPAK - INFORMACIJE O EKSPONIRANOM DJELATNIKU:

24. Djelatnik je dopustio da rana krvari: 25. Djelatnik je oprao kontaminirano mjesto:

☐ da	☐ oprao je kontaminirano mjesto vodom

☐ ne ☐ oprao je kontaminirano mjesto sapunom i vodom

☐ nedostaje podatak ☐ nije oprao kontaminirano mjesto

26. Djelatnik je dezinficirao kontaminirano mjesto:

☐ da	☐ ne	☐ vrsta dezinficijensa

Cjepni status eksponiranog djelatnika za hepatitis B:

Cijepivo dobio:	Titar određivan:

☐ 3 doze cjepiva;	☐ nikada;

☐ manje od 3 doze cjepiva;	☐ jednom, odmah nakon cijepljenja:

☐ nije cijepljen;	☐ jednom, kasnije:

☐ prebolio hepatitis B	☐ više puta:

☐ Ostalo (navesti)

X Prva kontrola titra:	Kliknite ovdje da biste unijeli datum. Vrijednost:

Y Zadnja kontrola titra:	Kliknite ovdje da biste unijeli datum. Vrijednost:

27. Datum sadašnjeg testiranja: Kliknite ovdje da biste unijeli datum.

HBsAg	☐ pozitivan	☐ negativan	☐ nije testiran

anti-HBs	☐ pozitivan	☐ negativan	☐ nije testiran

Titar anti-HBs	(IU/L) ☐ nije testiran

anti-HIV (ELISA/WB)	☐ pozitivan	☐ negativan	☐ nije testiran

anti-HCV	☐ pozitivan	☐ negativan	☐ nije testiran

Kontrola 1. Kliknite ovdje da biste unijeli datum.	Kontrola 3. Kliknite ovdje da biste unijeli datum.

Kontrola 2. Kliknite ovdje da biste unijeli datum.	Kontrola 4. Kliknite ovdje da biste unijeli datum.

28. Provedeni profilaktični postupci:

01 ☐ Cijepljenje protiv tetanusa (Ana-Te)	Datum: Kliknite ovdje da biste unijeli datum.

02 ☐ Humani tetanusni imunoglobulin (HTIG)	Datum: Kliknite ovdje da biste unijeli datum.

03 ☐ Specifični hepatitis B imunoglobulin (HBIG)	Datum: Kliknite ovdje da biste unijeli datum.

04 ☐ Cijepljenje protiv hepatitisa B	Datum: Kliknite ovdje da biste unijeli datum.

05 ☐ Antiretrovirusna profilaksa	Počela: Kliknite ovdje da biste unijeli datum.

Svršila: Kliknite ovdje da biste unijeli datum.

Kombinacija lijekova:

Ispunio liječnik:

ISHOD: